公伤报告单

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　　日期姓 名 性 别 年 龄 所 属 单 位部 组 班负 伤 时 间上下负伤地点 负 伤 原 因 负 伤 情 形 处 置方 法已送 医院医治，

　　需住院□ 已送医，按准予请假 日 □裁 决厂长 科长 组长 班长

　　第一联：原单位存

　　第二联：送人事部门

　　第三联：送安全卫生部门

　　日期

　　第一联：原单位存

　　第二联：送人事部门

　　第三联：送安全卫生部门

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